전립선암 검진을 둘러싼 논란

증상이 없는 환자에서 검진을 시행하는 목적은 검진을 통해 암을 조기에 발견하여 암으로 인한 사망률을 낮추려는 것이다.

전립선암의 경우 최근 혈액 내 종양표지자인 PSA를 통한 검진의 유용성에 대해 많은 논란이 있었다. 그 이유는 전립선암이 다른 암에 비해 서서히 진행하기 때문에 임상적으로 의미 없는 암을 진단할 위험이 높다는 것이다. 이 경우 검진으로 인한 조기진단은 과진단 및 과치료의 원인이 될 수 있다.

이러한 문제에 대해서는 아래 인포그래픽을 통해 잘 알 수 있다. 1000명이 PSA 검사를 했을 때, 100-120명이 위양성 결과로 불필요한 불안, 조직검사 등의 문제를 겪고, 110명이 전립선암 진단을 받으며, 이중 50명에게 수술로 인한 부작용이 생기고, 4-5명이 전립선암으로 사망하는데 결국 검진으로 사망을 피할 수 있는 사람 수는 0-1명에 불과하다는 것.

출처: NCI Cancer Bulletin
http://www.cancer.gov/ncicancerbulletin/112712/page12

PSA를 이용한 전립선암 검진 효과를 확인하기 위해 진행된 미국과 유럽에서의 대단위 연구는 상반된 결과를 보고했다. 가장 중요한 결과인 전립선암 사망률을 비교한 대표적인 연구들이다.
유럽에서 시행된 European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer(ERSPC)에서는 전립선암 검진을 하는 경우 9년간 추적 시 검진을 하지 않는 경우보다 전립선암으로 인한 사망률이 20% 감소했으며,1) 11년 추적 시 21% 감소했다.2)
그러나 미국 National Cancer Institute(NCI)의 Prostate, Lung, Colon, and Ovary(PLCO) Trial에서는 7~10년간 추적한 결과 전립선암 검진이 전립선암 사망률을 낮추지 못하였고,3) 13년간 추적에서도 검진 유무에 따른 사망률은 차이가 없었다.4) Goteborg Prostate Cancer Screening Trial에서도 전립선암 검진이 전립선암 사망률을 낮추는 데 실패하였다.5)

2012년 미국 예방의료서비스 특별위원회(USPSTF)에서는 PLCO 연구 결과를 반영해 전립선암 검진을 권고하지 않는 연령을 기존 75세 이상에서 전 연령으로 확대했고, 전립선암 검진을 하지 않아야 한다고 못박았다.

반면 미국비뇨기과학회의 경우 PSA를 통한 검진이 필요하다는 입장을 유지하고 있다. 단, 2013년 미국비뇨기과학회에서 기존 가이드라인을 수정해 대상 연령을 55-69세로 조정했는데, 이에 대해서는 아래 링크에서 잘 설명하고 있다.

http://urologist.kr/319 (전립선암 건강검진의 가이드라인 : 55-69세의 건강한 남성의 경우 PSA를 하는 것이 좋습니다.)

ERSPC 연구는 현재까지 전립선암 검진이 전립선암으로 인한 사망을 줄인다고 보고한 유일한 대규모 연구이지만, 이 연구에서도 과진단으로 인한 불필요한 조직 검사, 치료 문제가 제기된 바 있다. NNT(1건의 전립선암 사망을 줄이기 위해 필요한 검진 수)는 작을수록 불필요한 검사가 적다는 뜻인데 기존 분석 결과 9년 1410 -> 11년 1055로 줄어든 바 있다.
최근 이 연구의 13년 추적 관찰 결과가 발표되었는데 이 숫자가 더 줄어들었다고 한다. 구체적인 내용이 출판되는 것을 기다려야겠지만, 앞으로도 전립선암 검진 효과에 대한 논란은 계속될 것으로 보인다.


참고문헌

1) Schröder FH, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009;360:1320-8.
2) Schröder FH, et al. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med. 2012 Mar 15;366(11):981-90.
3) Andriole GL, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med.2009;360:1310-9.
4) Andriole GL, et al. Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst 2012;104:125-32.
5) Hugosson J, et al. Mortality results from the Göteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol 2010;11:725-32.

2014년 설 명절의 기억.

어머니가 잠깐 외출하신 사이 주방에서 일을 하던 아내가 밥통의 물받이를 빼내 씻기 시작했다. 한동안 물받이 청소가 안되었는지 곰팡이가 파랗게 가득 차 있었다.

나는 주변이 잘 정리되어 있지 않으면 일을 못하는 성격인데, 어려서부터 깔끔한 성격의 어머니가 주변을 정리하시는 모습을 보고자랐기 때문인 것 같다. 어머니는 늘 집안의 먼지 하나도 그냥 두고 넘기지 못하셨다. 헌데 몇 년 전부터는 가끔 본가에 머물 때면 잘 안쓰는 가구에 엷게 앉은 먼지를 발견하곤 했다. 어머니가 이전처럼 청소를 하기가 힘에 부치시나보다 생각하면서 그 먼지를 볼 때면, 왠지 세월의 두께가 느껴지기도 하고 조금은 서글퍼지기도 했다.

이전만큼 집안일에 힘을 못쓰신다 해도 매일 만지는 밥통의 물받이가 저지경이 되도록 두실 분은 아닐텐데. 요즘 성당 사목회 일에 참 바쁘셨나보다 생각하고 넘겼지만 영 마음이 찜찜했다. 아내는 밥통 청소를 마치고 이번엔 가스레인지의 묵은 때를 씻기 시작한다. 그러고보면 예전엔 가스레인지도 반짝반짝 광이 났는데 지금은 아니다. 칠순을 앞둔 연세에 하루하루를 너무 고단하게 보내시는 건 아닌지. 눈이 많이 어두워지신 건 아닌지.

*
그믐날 오후엔 외갓집에 인사드리러 갔다. 외할머니가 돌아가신 이후에도 명절이면 외가 식구들은 늘 이 집에 모인다. 군 제대를 앞두고 당한 교통사고로 지능이 유아 수준으로 퇴행해버린 막내 외삼촌은 이 집이 아니면 길을 찾아올 수 없기 때문에 집엔 여전히 막내 외삼촌이 살고있다.

오래 전 외할아버지가 돌아가신 뒤에도 외할머니는 막내 아들을 돌보며 이 집을 지키셨다. 어린애가 되어버린 아들을 수십년간 지켜보는 당신의 마음은 어떠셨을까. 하지만 할머니는 슬퍼하거나 원망하는 모습을 한번도 보이지 않으셨다. 그런 할머니가, 돌아가시기 얼마 전 갑작스레 건강이 나빠져 입원한 병실에서 눈을 감은 채 짧게 말씀하셨단다. '이젠 고만 두련다...' 큰아들은 그 말씀을 들으며 이제 어머니가 진짜 돌아가시겠구나 하고 느꼈다고 한다.

"명절이라 네가 가족들과 함께 오니까 참 좋구나." 외할머니 이야기를 하시던 첫째 외삼촌이 나를 보고 허허 웃으며 말씀하신다. 첫째 외삼촌은 지금도 주말이면 아이가 되어버린 막내 동생을 데리고 목욕탕도 가고, 차를 태워 교외에 바람도 씌워준다. 외조부모님이 살아계실 땐 두 분께 더할나위 없이 지극한 효자였고, 두분이 돌아가신 지금엔 누님인 우리 어머니를 당신 어머니인 외할머니 대하듯 살뜰하게 챙기는, 그런 정많은 분이시다.

외할머니가 안계신 명절에도 사촌동생들이 같은 모양새로 모여앉아 전을 부친다. 집안 가득 고소한 기름 냄새와 왁자지껄한 웃음소리에 둘러싸여 있음을 느꼈을 때, 비로소 명절임을 확인받는 것 같은 기분이 들었다.

*
설날 오후를 처가에서 보내고 다음날 아침 처가 동생들과 읍내의 목욕탕에 갔다. 시골 읍내 목욕탕이니 조그맣겠거니 생각했다가 제법 큰 규모에 놀라고 생각보다 사람이 많아서 더 놀랐다. 아이들을 데리고 온 아빠들이 특히 많았다. 두 개의 온탕은 얼굴이 벌개진 사람들로 가득차 들어갈 수가 없을 정도였다.

성인이 된 다음 공중목욕탕에 가는 것은 일년에 한번 있을까말까 한 일인데, 산좋고 물좋은 관광지가 아닌 동네 목욕탕에 간 것은 언제가 마지막이었는지 생각도 나지 않는다. 냉탕을 뛰어다니는 꼬마녀석들과 아이의 등을 밀어주는 아빠의 흐뭇한 표정을 보며 어렸을 적 아버지와 함께 일요일마다 다니던 목욕탕 건물의 굴뚝이 기억났다. 탈의실의 싸구려 남성화장품 냄새와 수건에서 풍기는 덜마른 빨래냄새, 탕 안에서 울리던 아이들의 웃음소리도.

*
이번 설은 유난히 따뜻했다. 남들보다 하루 늦은 귀경길 도로에서 계기판의 외기는 오십킬로미터마다 일도씩 떨어졌다. 그곳에선 봄냄새 가득한 바람이었지만 서울에 도착하니 삭풍이었다. 내일은 입춘 한파라니, 잔뜩 추스리고 나서야할 것 같다.

2014. 2. 3

눈 영양제, 먹어야하나?

많은 분들이 '눈 영양제'를 복용합니다. 그 근거는 얼마나 있을까요?

눈 건강을 위해 먹는 비타민, 미네랄 등의 보충제에 대한 근거로 흔히 언급되는 것은 황반 변성 환자에 대한 AREDS(Age-Related Eye Disease Study) 연구입니다.
http://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=268224

이 연구는 황반 변성이 있는 3,600명의 환자들을 대상으로 항산화 비타민(비타민C 500mg + 비타민E 400iu + 베타카로텐 15mg)과 아연 80mg + 구리 2mg 등 미네랄의 효과를 위약과 비교한 것으로, 황반 변성에 대한 영양제의 효과가 확인된 유일한 위약-대조 연구입니다. 특정 약의 효과에 대해 가장 신뢰할만한 연구 방법이 위약과 비교하는 것이지요. (위약에 대해서는 이전에 포스팅을 한 바 있습니다. http://fmdoctor.blogspot.kr/2011/11/placebo-effect.html)

연구 결과 해당 항산화 비타민과 아연, 구리 보충제를 함께 복용한 경우 위약 대비 25% 정도의 황반 변성 진행, 시력 약화 억제 효과가 있었습니다.

이 연구 결과를 바탕으로 출시된 것이 콘택트렌즈 회사로 잘 알려진 바슈-롬의 '오큐바이트 프리저비전'입니다.

성분은 AREDS 연구에 쓰인 성분과 동일한데, 정제 형태로 같은 용량을 복용하기 위해서는 2알씩 하루 2회, 총 4알을 먹어야하는 불편이 있습니다. 이러한 이유로 2배 용량의 연질 캡슐 제품이 나와 있으므로 이것을 복용하는 것이 불편을 줄일 수 있겠습니다. 연질 캡슐의 경우 아래의 성분표에서 볼 수 있듯이 1캡슐에 AREDS formula의 절반 용량이 들어있으므로 1캡슐씩 하루 2회 복용하도록 하고 있습니다.

AREDS 연구에 쓰인 비타민 성분 중 고용량 베타카로틴의 경우 흡연자에서 폐암 발생 위험을 높인다는 것이 알려져 있는데, 이 때문에 진행된 후속 연구가 AREDS 2 연구입니다.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1684847
이 연구에서는 기존 AREDS formula에 더해 루테인(lutein)+지아잔틴(zeaxanthin), 오메가-3 등의 효과를 분석했는데, 연구 결과 이들 성분을 첨가했을 때 부가적인 효과는 없었지만 AREDS formula에서 베타카로틴을 빼고 루테인, 지아잔틴을 넣었을 때도 기존의 황반 변성 진행 억제 효과는 동일하게 유지되었습니다. 이 결과를 고려할 때 흡연력이 있는 황반 변성 환자의 경우 베타카로틴 대신 루테인+지아잔틴을 포함시킨 제제를 복용하는 것이 바람직합니다.





바슈롬 사이트에서 위의 제품들 포함해 관련 제품을 소개하고 있습니다.
http://www.bausch.com/en/our-products/eye-vitamins/age-related-eye-vitamins-landing/

이중 우리나라에는 하루 4알을 복용해야 하는 AREDS 정제 제품만 정식 수입되어 있습니다. http://www.bausch.kr/ko-kr/our-products/eye-vitamins/ocuvite-preservision/
안과에서 황반 변성 환자들에게 처방하는 제품이기도 합니다. 국내 성분표에는 하루 1알을 복용하도록 되어있으나, 효과가 확인된 것은 AREDS formula 뿐이므로 2알씩 2회, 하루 4알을 복용하는 것이 좋습니다. 연질 캡슐이나 AREDS 2 제제는 정식 수입이 안되었지만 인터넷을 통해 구입할 수 있는 것 같네요.

비타민A의 경우 망막 세포에서 빛을 신경 전달 신호로 바꾸는데 필요하고, 부족한 경우 야맹증이 생기기도 합니다. 베타카로틴은 비타민 A의 전구체이며, 루테인의 경우 망막 황반의 주요 성분입니다. 이들 성분을 따로 복용하는 것이 시력 개선에 도움을 줄 것이라고 기대하게 된 이유이지요.

AREDS formula의 주요 성분 용량을 줄여 눈 영양제로 판매하는 제품들도 있습니다. 하지만 현재까지 황반 변성 환자들을 대상으로 한 연구 외에 단순한 시력 개선 목적이나 눈 건강에 문제가 없는 사람들이 시력 저하 예방 목적으로 복용하는 '눈 영양제'들에 대한 근거는 빈약합니다.

블루베리 계통으로 안토시아닌 성분이 풍푸한 빌베리(Bilberry) 역시 눈 건강에 좋은 식품으로 알려져 있습니다.(학명은 바키니움 미르틸루스, vaccinium myrtillus)  2차 대전 당시 어느 전투기 조종사가 빌베리 잼을 먹고 야간 시력이 좋아졌다는 보고를 했다고 알려졌지만 근거는 확실치 않습니다. 이후 빌베리 추출물에 대한 몇몇 소규모 연구들에서 야간 시력 개선 효과를 보이기도 했지만 비교적 최근에 수행된 질 높은 연구들에선 대부분 유의한 효과가 없는 것으로 나타났습니다. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14711439?dopt=Abstract)

빌베리 추출물을 주 성분으로 한 눈 영양제들은 이 성분을 두고 시력 보호와 개선 효과가 입증되었다고 강조하고 있지만 역시 그 과학적 근거는 빈약합니다. 눈 영양제를 먹고 눈이 밝아졌다거나 눈이 덜 피로하다고 하는 주변의 경험들도 위약 효과일 가능성이 더 많습니다.

걱정과 불안이 병원을 찾게 한다.

50대 여성이 걱정이 가득한 얼굴로 건강 검진 결과를 듣기 위해 진료실에 들어왔다.

건강 검진을 받는 이유는 다양하다. 요즈음은 특별히 불편한 곳이 없어도 1-2년에 한번씩 때가 되면 건강 검진을 챙겨 받는 사람들이 많지만 대개는 역시 건강 검진을 위해 병원을 방문하게 된 직접적인 계기가 있기 마련이다.

‘최근 위경련이 자주 있어 걱정임.’ 

미리 흝어본 환자 관련 정보를 다시 확인하고, 일상적인 질문으로 상담을 시작했다.
“이번에 건강 검진 받게 된 특별한 이유가 있으셨나요?”
불안한 표정의 그녀가 마주앉은 의사의 질문에 대답하는 대신 다짜고짜 묻는다. 
“위 조직검사를 했는데 그 결과가 어떤가요?”
"위에 염증이 있어서 확인차 조직검사를 했지만 결과는 걱정하지 않으셔도 됩니다."
아직도 뭔가 찜찜한 표정인 그녀에게 한마디 더 덧붙였다.
"전체적인 결과도 괜찮습니다. 편한 마음으로 들으시면 되요."
그제서야 그녀의 굳어있던 얼굴이 좀 부드러워지고, 본인도 어색함을 느꼈는지 멋쩍게 웃는다.
"검사 받고 불안해서 며칠간 잠을 제대로 못잤는데 정말 다행이네요."

그녀의 아버지는 위암을 앓다가 돌아가셨다. 그녀 역시 젊어서부터 조금만 신경을 쓰면 소화가 안되곤 했다. 그럴 때면 명치 아래에 돌덩이가 놓여있는 느낌이었다. 병원에서는 특별한 이상이 없다며 대개는 대수롭지 않게 이야기했다. 그럴 때면 꼭 꾀병 환자 취급을 받은 듯해 기분이 상하기 일쑤였다. 용하다는 한의원에서는 비위가 약한 체질이라고 했다. 이곳 저곳에서 처방을 받아 약을 먹었지만 그때 뿐, 시간이 지나면 명치 끝의 돌덩이는 어김없이 다시 찾아왔다. 

남편은 소화불량을 달고 사는 아내를 보고 예민한 그녀의 성격 탓이라 했다. 결혼 초기와는 달리 그녀의 증상에 심드렁하거나 짜증 섞인 반응을 보이는 남편에게 종종 서운한 마음도 들었지만 그녀 자신도 스스로의 성격이 문제겠거니 생각했다. 아버지의 병명을 알게 된 이후로 증상은 더 심해졌고, 이전보다 더 걱정이 되었음에도 한편으론 겁이 나기도 해서 부러 병원을 찾지 않았다. 

위에 무언가 큰 문제가 있다고 생각하기 시작한 것은 아버지가 돌아가시고 얼마 지나지 않아서였다. 유방암 수술을 받은 고교 동창의 병문안을 다녀온 날 밤이었다. 명치 끝이 뒤틀리는 통증에 식은땀을 흘리며 잠을 깼고, 결국 구급차를 불러 근처 병원 응급실을 찾았다. 수액과 진경제를 맞고 통증이 가라앉았지만 그날 밤의 경험으로 그녀의 불안은 더욱 커졌다. 응급실 의사는 스트레스로 인한 위경련이라고 했지만, 아버지로부터 물려받은 몸이니 자신의 위에도 암세포가 자라고 있을 것 같았다. 결국 큰맘 먹고 종합 검진을 신청했다. 위내시경 검사가 끝나고 조직검사를 했다는 설명을 듣고 그날부터 지금까지 잠을 제대로 자지 못했던 것이다.

과거에는 불편한 증상이 생겼을 때 병원을 찾았다. 하지만 만나야할 사람도 많고 보고 들어야 할 매체도 많은 요즘에는 병원을 찾는 이유가 꼭 특정 증상 때문만은 아니다. 증상보다 걱정과 불안 때문에 외래 진료실을 방문하거나 건강 검진을 신청하는 경우를 흔히 볼 수 있는데, 그 불안을 키우는 것이 가족이나 가까운 지인의 건강 문제일 때도 있고 대중 매체의 잘못된 정보일 때도 있다. 

물론 그녀처럼 원래 있던 증상이 걱정과 불안 때문에 더 심해지기도 한다. 위경련은 위장이 과도하게 수축해서 명치 끝을 비트는 통증을 일으키는 것으로, 위장의 본래 운동 기능이 어그러져서 생기는 증상이다. 우리가 모르는 와중에도 위장은 자율신경의 명령을 받아 열심히 소화 기능을 수행하고 있는데 걱정과 불안으로 신경 계통의 명령 체계가 흐트러지면 위장도 제대로 운동을 하기 어려운 것이다. 이러한 현상은 종종 위경련이나 기능성 위장장애, 과민성 장질환과 같은 흔한 질환으로 나타난다. 

위장 뿐만 아니라 다양한 신체 장기의 기능성 질환은 대부분 걱정과 불안으로 인해 악화된다. 긴장성 두통, 어지럼증, 근막통, 불면증 등을 예로 들 수 있다. 암과 같은 위중한 질환은 치료가 가능한 초기엔 대개 증상이 없어 병원을 찾지 않는다. 반면에 기능성 질환은 위중하진 않지만 오히려 환자 입장에선 때론 죽을만큼 괴로운 병이기에 병원을 찾는 훨씬 흔한 원인이 되곤 한다.

전반적인 컨디션이 나아지면 밀물에 암초가 잠기듯 증상은 수면 밑으로 자연스레 가라앉는다. 그러므로 이러한 기능성 질환의 경우 증상 자체를 없애려 애를 쓰기보다 스스로의 건강을 유지하는데 집중하는 것이 좋은 해결책이 되기도 한다. 과로를 피하고 운동을 통해 체력을 늘리는, 어찌 보면 뻔한 방법이 다양한 기능성 질환의 근본적인 처방이 될 수 있는 이유가 여기에 있다.

아버지의 전화

휴대폰에 아버지의 전화번호가 뜨면 설핏 긴장하게 된다. 아버지가 먼저 전화 하시는 일은 일년에 한두번 있을까 말까한 일이고, 뭔가 특별한 용건이나 부탁이 있을 때 뿐이다.

아버지와의 전화 통화는 어색하다. 기껏해야 1-2분 남짓한 대화도 중간에 끊기기 일쑤이다. 뜨뜻미지근한 안부 인사 뒤에 본론이 불쑥 튀어나오고 용건에 관한 대화가 끝나면 성급하게 마무리되는 식이다. 아버지와 다 큰 아들 사이는 다 그런거라고, 시시콜콜 무슨 말이 필요있냐고 하지만 몇년 전까지 내게 그 말의 속뜻은 서로를 잘 이해하고 있다는 것이 아니라 서로 공유할 수 있는 부분이 없다는 것에 더 가까웠다. 어떻게 보면 아버지는 그저 어머니와 우리들 곁에 무심코 서있는 존재일 뿐이었다.

가정을 꾸리고 아이를 낳고 나이를 먹어가면서 문득 문득 아버지를 더 많이 이해하게 됨을 깨닫는다. 아버지와의 대화가 더 많아지거나 아버지를 더 이해하려는 노력을 한 것은 아니다. 그냥 물이 흐르듯 자연스레 이루어지는 일이다. 내가 처음 서게 된 자리에 이미 아버지의 발자국이 수없이 찍혀있다는 것을 발견하는 것, 내가 처음 알게된 것들 역시 이전에 아버지가 수없이 고민했던 것이란 걸 느끼게 되는 것이다.

불혹이 넘은 나이이지만 아직도 세상 돌아가는 일에 갈팡질팡 할 뿐인데, 아버지처럼 삼십년을 더 살면 세상의 이치를 더 깨닫게 될지는 모르겠다. 단지 내가 당신의 뒤를 잘 따라가고 있다고, 십년 전보다 당신에 대해 더 많이 생각하고 있다고, 더 늦기 전에 말씀드려야 할 것 같다. 내가 아버지를 이전보다 더 많이 이해하는 것처럼, 굳이 이야기하지 않아도 벌써 다 알고계실 것 같지만.

고백

- 왼쪽 눈꺼풀이 자주 떨려요.

- 주로 언제 그러세요?

- 피곤하거나 신경 많이 쓸 때 더 그런 것 같아요.

- 저도 종종 그래요. 눈꺼풀 떨림증이라고 하는데... $%#!&...

진료실을 찾는 이들은 다양한 증상을 이야기하지만 그 증상들이 모두 큰 병과 관련된 것은 아니다. 또 막상 증상으로 인한 불편함보다 큰 병에 대한 걱정으로 의사를 찾는 경우도 흔하다.

증상 자체보다 걱정과 불안때문에 여러 병원을 전전하느라 심신이 피폐해진 환자를 볼 때면, 불안은 영혼을 잠식한다는 영화 제목이 떠오르기도 하는데, 이런 경우 증상에 대해 공감하고 중풍이나 암과 같은 큰 병이 아니라는 것을 잘 이해시키는 것이 곧 치료가 된다.

설명할 시간이 충분치 않을 때 내가 종종 쓰는 방법은 스스로 같은 증상을 가진 환자가 되는 것이다.(물론 상당수의 증상은 실제 경험이기도 하다.) 한참 걱정스런 얼굴로 스스로의 증상을 설명하던 그는 앞에 있는 의사도 같은 증상이 있다는 고백에 한결 편안한 표정이 되곤 한다.

이번 주만 해도 진료실에서 눈꺼풀 떨림증, 수족 냉증, 손발 저림, 흉통 환자임을 고백했다. 때론 그 고백이 내가 처방한 진통제보다 더 많은 도움을 주리라는 것을 알고 있기에, 앞으로도 고백은 계속될 예정이다.

그나저나 그 어떤 증상보다 더 확신을 가지고 순수한 마음으로 고백하며 환자와 공감을 나눌 수 있는 증상은 역시 건망증이다. 가끔은 환자와 누구의 건망증이 더 심한지 배틀이 붙을 정도인데, 급속 냉동 수준으로 굳어져가는 이 뇌는 어떻게 해결해야 할지.

칼슘 보충제, 먹어야하나?

칼슘 보충제를 먹는 이유는 대개 뼈 건강을 위해서입니다. 

하지만 최근 개정된 미국질병예방서비스특별위원회의 권고에 따르면 칼슘 보충제 복용이 골절을 예방한다는 과학적 증거는 확실치 않습니다. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsvitd.htm

개정된 권고안을 보면, 골다공증이나 골절이 특히 문제가 되는 폐경 후 여성에서 1000mg 이하의 칼슘 보충제와 400IU 이하의 비타민 D 보충제는 골절 예방의 근거가 없으므로 복용하지 않도록 권고했습니다. 

그 이상 용량(1000mg 이상의 칼슘 보충제, 400IU 이상의 비타민 D 보충제)을 복용하는 경우나 폐경 전 여성, 남성의 경우는 결론을 내리기 어렵다고 했습니다. 

최근 칼슘 보충제가 심혈관질환의 위험을 높일 수 있다는 연구 결과들이 발표된 바 있는데, 심혈관질환으로 인한 사망위험에 대한 연구 결과가 추가로 발표되었습니다.(아래 링크) 그간 논란을 일으켰던 보충제 뿐만 아니라, 식사로 인한 섭취까지 다 고려해서 연구를 진행한 점이 특징적입니다. 보다 현실적인 상황을 반영한 연구라고 할수 있겠습니다.

결론을 보면, 남자에서는 하루 400mg 이상의 칼슘 보충제는 심혈관계 질환으로 인한 사망을 증가시키는 것으로 나타났습니다. 여성에서는 특별한 영향이 없었구요. 총 칼슘 섭취량의 경우 남성에서 하루 1500mg 이상을 섭취했을 때 심혈관질환 사망 위험이 높아졌습니다. 사실 칼슘 보충제를 먹지 않는 경우 하루 1500mg 이상을 먹기는 쉽지 않습니다. 

물론 이 연구 결과들은 우리보다 칼슘 섭취가 많은 서구인들을 대상으로 한 것입니다. 한국 성인의 칼슘 권장 섭취량은 하루 700mg 정도(미국인의 경우 1000-1200mg)입니다. 하지만 우리나라 국민의 실제 섭취량은 450~500mg 정도로 권장 섭취량의 70% 수준이므로 섭취를 늘려야할 필요가 있습니다. 최근의 연구 결과들을 고려하면, 역시 칼슘은 보충제로 먹는 것 보다는 식품에서 섭취하는 것이 바람직합니다. 특히 남성의 경우 칼슘 보충제로 인한 심혈관계 부작용이 더 클 수 있으므로 주의할 필요가 있습니다.

우유 1컵은 200mg, 치즈 1장은 100mg의 칼슘이 들어있습니다. 칼슘 강화 제품의 경우 2배 가량 더 들어있으므로 칼슘 강화 우유 한 잔을 더 마시면 대부분의 경우 부족한 부분을 채울 수 있습니다. 달래, 무우청, 고춧잎 등의 채소도 1회 분량당 100mg이 넘는 칼슘이 들어있는 좋은 급원 식품입니다. 멸치나 뱅어포 등 뼈째 먹는 생선도 좋습니다. 

식품의 칼슘 함량

골다공증과 같이 골절 위험을 직접적으로 높이는 질환이 있는 경우에는 보다 적극적인 칼슘 보충이 필요할 수 있으므로 의사와 상의를 해 칼슘/비타민D 보충제 복용 여부를 결정하는 것이 좋겠습니다.

참고 문헌

Xiao Q, Murphy RA, Houston DK, Harris TB, Chow WH, Park Y. Dietary and supplemental calcium intake and cardiovascular disease mortality. JAMA Intern Med 2013; DOI:10.1001/jamainternmed.2013.3283. 
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1568523

유방암 고위험(BRCA 유전자 변이)군에서 예방적 유방 절제술의 효과에 대해

유전성 유방암 전문가는 아니지만 관련 사안에 대해 생각해본 적이 있어 개인적인 의견을 정리합니다. 
예방적 유방절제술의 효과와 관련된 연구 결과들은 다음과 같습니다.

Hartmann 등, NEJM 1999 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9887158

예방적 유방절제술을 받은 고위험군 214명 중 3명(1.4%)에서 유방암이 발생했고, 이들의 자매(가족력상 고위험군이지만 수술을 받지 않은 사람들) 403명 중 156명(38.7%)에서 유방암이 발생. (상대위험도 감소는 약 90%)

* 이 연구에서 고위험군은 BRCA 변이 양성이 아니라 가족력으로 정의한 것입니다. 2년 뒤 같은 연구자가 BRCA 변이에 따른 연구 결과를 발표합니다.

Hartmann 등, JNCI 2001 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11698567

예방적 유방절제술을 받은 고위험군 176명 중 26명이 BRCA1 또는 BRCA2 변이 양성이었고, 13.4년 추적 관찰 기간 동안 BRCA 변이가 있는 사람들 중 유방암 발생은 0명 (기존 데이터에 의한 모델로 추정한 예상 발생 건수는 6~9명이었으며, 상대 위험도 감소는 89.5~100%)

* 위의 연구는 대상 수가 너무 작고, 위험도 감소가 추정에 불과하다는 한계가 있습니다. 

최근 아래 연구가 발표된 바 있습니다. 현재까지 이와 관련된 연구 중엔 끝판왕인 것 같습니다.

Domchek 등, JAMA 2010 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20810374

1974~2008년까지 BRCA 검사를 받은 22개 센터, 2,482명을 대상으로 합니다. 예방적 유방절제술을 받은 247명 중 유방암이 발생한 사람은 0명, 수술을 받지 않은 1372명 중 유방암이 발생한 사람은 98명이었습니다. 이 연구는 유방절제술보다 예방적 난소절제술의 사망 예방 효과에 초점이 맞춰져 있으므로 유방절제술의 사망 예방 효과를 따로 분석하진 않았습니다.

물론 이 연구들로 유방암 발생이 아닌 궁극적인 사망 예방 효과를 판단하기는 어렵습니다. BRCA 변이가 있는 고위험군에서 예방적 유방절제술의 사망 예방 효과에 대해선 보다 장기적인 연구가 필요하겠지요. 하지만 위의 절대 수치 감소 역시 충분히 의미있는 수치가 아닐까요? 게다가 고위험군은 대부분 유방암 환자를 곁에서 오랫동안 지켜본 경험이 있는 사람들이며, 그들에게 유방암이 주는 무게는 매우 현실적입니다.

특히나 안젤리나졸리와 같은 당사자 개인에게 충분한 정보가 전달되지 못했다고 단정하는 것은 무조건적인 옹호만큼이나 위험하다고 생각합니다.

근거를 중시하며, 전립선암 검진에 있어 PSA의 역할에 부정적인 입장인 미국암연구소에서는 BRCA 변이가 있는 고위험군이 선택할 수 있는 3개의 옵션 중 하나로 예방적유방절제술을 포함시키고 있습니다. http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/BRCA

위에 링크한 BRCA 관련 Domchek의 연구에서 BRCA 변이 고위험군 100명당 발생 건수는 10명 이내였고, 이들 중 30%가 사망한다고 가정하면 3명 정도이니 예방적 유방절제술로 얻을 수 있는 사망에 대한 절대위험도 감소분도 이 정도로 생각할 수 있을 것 같습니다.
10명을 수술해 한 명이 유방암에 걸리는 것을 더 예방하고, 30명을 수술해 한 명이 유방암으로 사망하는 것을 예방하는 수술을 할 것인가 하는 문제가 되겠지요. 30명 중 한 명에 속할 것인지 29명에 속할 것인지 판단해야 할 때 어느 쪽을 선택해야 할지는 쉬운 문제는 아니라고 생각합니다.

물론, 더 열심히 유방암 검진을 하거나 예방적 화학치료를 하는 옵션이 있습니다. 또한 반대로 유방암이 진단된 이후에 수술할 때는 졸리와 같은 유방재건술을 하기 더 여의치 않을 것이란 문제도 있겠습니다.

개인적으론 BRCA 변이 고위험군에 대해 수술을 추천한다면 예방적 유방절제술보다 수술로 인한 부담이 적은 난소절제술을 선택할 것 같습니다.

체중 감량 시 칼슘, 비타민D 보조제를 먹는 것이 좋을까?

체중 감량을 도와준다는 보조제들은 매우 많지만 대부분은 근거가 빈약하다. 최근 칼슘과 비타민D에 대한 관심이 늘면서 비만과의 관련성에 대한 연구들도 꽤 많이 발표되고 있는데, 그래서인지 다음과 같은 기사도 쉽게 접할 수 있다.

비만 여성 살 빼려면 '칼슘, 비타민 D' 보충 필수
http://health.chosun.com/site/data/html_dir/2007/01/24/2007012400190.html

비만 환자와 비타민 D
http://www.newswire.co.kr/newsRead.php?no=378725


하지만 칼슘과 비타민D 보조제가 체중 감량에 미치는 영향에 대한 연구들은 일관된 결과를 보이지 못하고 있으며, 반드시 이득이 있는 것은 아니다.

관찰 연구를 통해 칼슘이 풍부한 식사를 하는 것이 지방의 생성을 줄이고 장을 통한 지방 배출을 늘리며, 장내 호르몬에 영향을 주어 식욕을 억제한다는 근거를 찾을 수 있다. 비타민 D 의 경우 인슐린 민감성을 향상시키고 배고픔을 억제해 체중 감량에 도움이 될 수 있다. 또한 비만 환자는 음식을 통한 칼슘 섭취가 부족한 경우가 흔하고 비타민 D 결핍에도 취약하다. 이러한 근거를 기반으로 칼슘과 비타민D 보충의 체중 감량 효과에 대해 다수의 연구가 시행되었으나 그 결과는 다양하다.

2011년에 발표된 리뷰 논문에 의하면 체중 감량 시 칼슘 보충의 부가적인 효과에 대한 2001~2011년까지의 15개 무작위 대조 연구 중 2개의 연구에서 1.8~2.2kg의 체지방이 더 감량되었으나 나머지 연구에서는 유의한 차이가 없었다. 같은 논문에서 비타민D 보충과 관련된 연구의 경우에는 그 수가 더 적어 결론을 내리기 어렵다고 언급한 바 있다. 2012년에 발표된 무작위 대조 연구에서는 체중 감량 과정에서 칼슘 350mg, 비타민D 100IU가 포함된 오렌지 주스를 하루 세 차례 마신 군이 일반 오렌지 주스 군에 비해 내장 지방 감소 폭이 더 컸다.

칼슘과 비타민D 보충이 체지방 감소에 긍정적인 영향을 미칠 가능성은 있지만 실제 근거는 확실치 않다. 비만 환자가 칼슘 섭취 부족과 비타민D 결핍에 취약함을 고려할 때 체중 감량 과정에서 보조적으로 고려할 수 있겠으나 개개인의 칼슘 섭취와 비타민D 부족 상태에 따라 차이가 있을 수 있으므로 이에 대한 평가가 도움을 줄 수 있겠다.

참고문헌 

1. Soares MJ, Chan She Ping-Delfos W, Ghanbari MH. Calcium and vitamin D for obesity: a review of randomized controlled trials. Eur J Clin Nutr. 2011;65(9):994-1004.  

2. Rosenblum JL, Castro VM, Moore CE, Kaplan LM. Calcium and vitamin D supplementation is associated with decreased abdominal visceral adipose tissue in overweight and obese adults. Am J Clin Nutr. 2012 Jan;95(1):101-8.

비만 치료에서 요요 현상을 예방하는 방법

많은 체중을 한꺼번에 줄여 본 적이 있는 사람은 누구나 처음엔 체중이 잘 빠지다가 빠지는 속도가 줄어드는 정체기를 겪어보았을 것이다. 대개 정체기에 접어들면 ‘내 마음이 좀 느슨해졌구나’하는 생각을 하고 식사량을 더 줄이거나 과도한 운동을 하게 되지만, 이전만큼 효과는 없으며 조금 줄어든 체중도 다시 며칠 전으로 돌아가곤 한다. 그 동안 줄어드는 체중계 눈금과 허리띠 사이즈를 보며 느꼈던 즐거움과 보람은 사라지고, ‘지금까지 해 왔던 방법이 잘못된 건 아닐까’ 하는 생각이 들면서 불안해진다. 이러한 시기가 지속되면 ‘내 한계는 여기까지 인가보다’하고 자책감도 들고, ‘또 실패했구나’하는 자포자기의 심정이 되기도 한다.

체중을 뺄 때 시간이 지날수록 체중 감량의 속도가 줄어드는 것은 다이어트 방법과 무관하게 공통적으로 거치는 과정이다. 저열량식사(1200-1500kcal)를 6개월 하면 체중은 5-6% 정도 빠지고, 초저열량식사(800kcal 미만)의 경우는 10-12% 정도 빠지는데, 이때 다시 정상적인 식사를 하게 되면 체중은 1년 이내에 다시 체중 감량 전, 또는 그 이상으로 찌게 된다. 저열량식사를 계속한다고 해도 체중은 대개 다시 증가하여 4년이 지나면 원래 체중으로 거의 돌아오게 된다. 요요현상이 생기는 것이다.

체중 감량 후 줄어든 체중을 유지하기가 어렵다는 것은 과학적 연구를 통해 알려져 있다. 전문가들은 ‘체중을 10% 이상 감량한 후 최소 1년간 감량한 체중상태를 유지했을 때’ 성공적으로 감량 체중을 유지했다고 말한다. 외국의 연구 결과들을 보면 체중 감량에 성공한 사람들 중 이러한 기준을 만족하는 사람은 대개 20% 미만이었다. 결국 원래 체중의 10% 이상을 뺐다고 하더라도 1년이 지나면 이중 8-9명이 원래 체중에 가깝게 돌아간다는 말이다.

다이어트를 했을 때 체중이 빠지는 속도가 느려지고, 체중이 빠졌다가도 결국 원래 체중으로 돌아가는 이유는 우리 몸 안에 체중을 안정적으로 유지하기 위한 조절 시스템이 존재하며, 체중이 변화 했을 때 이러한 조절 시스템의 스위치가 켜지기 때문이다.

체중 감량 이후 5년 동안의 체중 변화 * 출처: Wadden T. A., 1993

(VLCD : 초저열량식사, BMOD: 행동수정요법, Combined: 초저열량식사+행동수정요법)

왜 체중이 더 줄지 않을까?

우리 몸은 기존의 체중을 계속 유지하려고 하는 습성이 있다. 실제로 체중이 변화할 만한 장기적인 원인이 없는 이상 성인에서 체중은 놀라울 정도로 안정적으로 유지된다. 며칠간 감기 몸살이나 장염을 앓고 체중이 빠졌더라도 병이 나은 다음 1-2주 이내로 빠진 체중이 회복되며, 시험 기간에 스트레스로 밥을 잘 못 먹어 체중이 빠졌더라도 시험이 끝나면 금새 원래 체중으로 돌아간다. 매일매일 먹는 음식과 양이 다르고 활동량도 같을 수 없을 터인데 말이다. 일반적으로 성인은 20년간 10% 가량의 체중이 증가하는데, 나이가 들면서 일반적으로 근육량이 조금씩 줄어들고 지방이 늘어나는 것을 감안하면 이것은 매우 적은 변화이다.

-       에너지 섭취와 소비의 균형

일정한 체중은 에너지 섭취량과 소비량 사이의 균형의 산물이다. 전체 에너지 소비량 중 60-70%는 숨을 쉬고, 혈액을 순환시키고, 위장을 움직이고, 체온을 유지하는 등 기본적인 생존을 위해 쓰이며, 의도적인 활동에 의한 소비는 30%에 불과하다. 우리가 의도적으로 늘릴 수 있는 에너지 소비에는 한계가 있는 것이다. 기본적인 생존을 위해 쓰이는 에너지 소비량을 휴식기 에너지 소비량(Resting Energy Expenditure, REE)이라 부르는데, 이는 흔히 말하는 기초대사량과 비슷한 개념이다. 에너지 소비에서 더 많은 부분을 차지하는 휴식기 에너지 소비량(REE)의 경우 작은 변화도 에너지 균형에 많은 영향을 미칠 수 있다.

적게 먹어서, 즉 에너지 섭취를 줄여서 살을 뺐을 때 생기는 문제는 체중이 줄어듦에 따라 이에 대한 보상작용으로 휴식기 에너지 소비량(REE)이 줄어든다는 것이다. 우리는 다이어트를 한다고 생각하지만, 우리 몸은 이러한 변화를 ‘비상 사태’로 받아들이고 에너지를 적게 쓰기 위해 노력하는 것이다. 소비량의 감소로 에너지 대사는 균형을 맞추고 이에 따라 체중은 감소를 멈춘다. 다시 식사를 줄이면 체중 역시 줄어들 수 있지만, 곧 에너지 소비량이 다시 감소해 에너지 대사의 균형을 맞추므로 체중은 얼마간 감소하다 또 다시 정지한다. 체중을 뺄 때 시간이 지남에 따라 체중 감량 속도가 줄어드는 일차적인 원인이 여기에 있다.

어떻게 하면 체중을 뺄 때 동시에 에너지 소비량이 줄어드는 것을 막을 수 있을까? 휴식기 에너지 소비량(REE)을 결정하는 가장 중요한 요인은 제지방량(fat-free mass)이다. 제지방량이란 우리 몸에서 지방을 제외한 부분인데, 근육이나 뼈가 여기에 해당한다. 뼈는 의도적으로 줄이거나 늘릴 수 없기 때문에 근육량 변화가 휴식기 에너지 소비량(REE) 변화에 영향을 많이 미친다. 똑같이 10kg를 빼더라도 근육량을 유지해준다면 에너지 소비 감소를 줄일 수 있는 것이다. 체중 감량을 할 때 적절한 근력 운동이 중요한 이유가 여기에 있다.

-       호르몬에 의한 항상성 유지

최근의 많은 연구 결과들을 통해 여러 종류의 호르몬이 에너지 대사와 체중을 조절한다는 것이 밝혀졌다. 렙틴(leptin)은 그 대표적인 예인데, 지방세포에서 분비되며 뇌에서 일종의 ‘식욕억제호르몬’으로 작용한다. 체중이 증가해 지방세포가 늘면 렙틴 분비도 늘어, 배고픔 신호를 감소시켜 음식 섭취가 줄고 에너지 소비가 늘어나도록 한다. 렙틴의 이러한 작용은 체중과 에너지 균형을 유지하는데 필요하지만, 결국 체중 감량 후 줄어든 체중을 유지하기 어렵게 만든다. 체중 감량을 하게 되면 그에 대한 보상 작용으로 렙틴 분비가 줄면서 기초대사량이 떨어지고 배고픔 신호가 강해진다. ‘비상사태’에 대비하기 시작하는 것이다.

이런 본능적 반응을 잘 극복해야 요요현상을 막을 수 있는데, 방법은 음식을 조금씩 자주 먹는 것이다. 이전에 먹던 양을 절반 정도로 줄이고, 중간에 배가 고프면 간단한 간식을 먹어 하루 5-6끼를 먹는다. 이렇게 하면 우리 몸은 위기감을 덜 느끼고, 기초대사량 역시 떨어지는 폭이 작아진다. 동시에 빠르게 걷기와 같은 적절한 유산소 운동을 꾸준히 하면 렙틴의 작용을 개선시켜 요요현상을 막는데 도움이 된다.

감량 체중 유지를 위한 생활 습관

어떻게 하면 요요현상 없이, 빠진 체중을 오랫동안 유지할 수 있을까? 앞에서 본 우리 몸의 체중 유지 기전을 잘 이해하고 이에 대한 적절한 해결책을 가지고 있어야 성공할 수 있을 것이다. 어차피 체중 감량이라는 과제가 장기전을 필요로 한다면, 평소 어떠한 생활습관을 유지하느냐가 그 성패를 좌우하게 된다. 감량한 체중을 성공적으로 유지한 사람들에 대한 연구 결과를 보면 이들이 공통적으로 갖고 있는 생활습관이 있는데, 다음과 같다. 이러한 습관을 내 것으로 만든다면 요요현상 없이 체중을 성공적으로 유지할 수 있을 것이다.

l  열량과 지방이 적은 식사를 한다.

칼로리를 적게 섭취하는 것은 물론 가장 중요한 습관이지만 과도한 칼로리 제한은 오래 지속하기 힘들다는 문제가 있다. 저지방 식사를 하는 것은 좋은 대안이 될 수 있다.

l  자주, 나누어, 천천히 먹는다.

배고플 때 먹고 포만감을 느끼면 그만 먹는다. 우리 몸이 이러한 변화에 익숙해지도록 한다. 천천히 먹으면 많은 양을 먹기 전에 포만감을 느낄 수 있다.

l  아침식사를 한다.

아침식사를 하지 않고 공복 시간이 길어지면 호르몬 분비에 변화가 생겨 단기적인 ‘비상사태’와 같은 상황이 된다. 배고픔 신호가 강해지고 에너지 소비는 줄어들어, 이후의 식사로 인해 체중이 늘기 쉬운 상태가 되는 것이다.

l  일관된 식습관을 유지한다.

주중에는 열심히 다이어트를 하고 주말 내내 과식을 하는 것은 금물이다. 일주일에 한끼 정도는 먹고 싶은 근사한 음식을 먹는 것은 다이어트로 인한 스트레스를 푸는데 도움이 되지만, 그 이상은 하지 않는 것이 좋다.

l  매일 30분 이상 운동한다. 운동을 할 수 없다 해도 가능한 한 많이 움직여 신체활동량을 늘린다.

장기적으로 일상 생활에서 신체활동량을 늘림으로써 ‘칼로리를 소비하는 습관’을 만드는 것이 중요하다. 가까운 거리는 걷고, 대중교통을 이용하며, 엘리베이터 대신 계단을 이용한다. 또한 기초대사량을 유지하려면 유산소운동 이외에 근력운동을 병행하는 것이 더 바람직하다.

l  체중을 정기적으로 측정한다.

스스로의 체중에 관심이 많을수록 빠진 체중을 잘 유지한다. 단, 강박적으로 매일매일의 체중계 수치에 얽매여 지나치게 스트레스를 받는 것은 금물.

감량된 체중을 성공적으로 유지하려면

우리 몸은 변화된 환경에서 스스로 안정적인 체중 상태를 유지하려는 생체항상성(homeostasis)을 지니고 있다. 체중 감량 후 발생하는 생리적인 변화 역시 대부분 기존의 안정 상태를 유지하기 위한 우리 몸의 적응 과정이며, 이러한 면에서 체중을 감량하는 것보다 감량된 체중을 장기적으로 유지하는 것이 더 어려운 것임은 당연하다. 감량한 체중을 성공적으로 유지하기 위해서는 감량한 상태에 맞춘 새로운 생체항상성이 생길 때까지 꾸준히 노력해야 한다.

'비만 바로알기(보건복지가족부)' 집필 원고